Errores relacionados con la Medicación. Revisión Sistemática AJCC.

La seguridad del paciente es de vital importancia. Una fuente importante de incidentes o eventos adversos suceden en relación con la administración de la medicación. 

Se presenta en el American Journal of Critical Care, una revisión sistemática sobre los errores que se observan durante la administración de la medicación a los pacientes en la UCI. Se analizaron aquellos estudios que utilizan la observación directa como método de detección de los errores.

Se seleccionaron seis estudios. En cuatro estudios se comunicaron incidentes durante la reparación y la administración del fármaco; en uno durante cualquiera de las fases: prescripción, trascripción, dispensación y administración, y en uno de los seis los errores durante la administración en perfusión continua del fármaco.

Se anotaron los tipos de errores en todos los estudios, los fármacos implicados en cuatro estudios, los factores que podían contribuir y las consecuencias también se midieron en los seis estudios.

La incidencia de errores que se observó varía del 3,3 al 72,5%, también se cuenta la posibilidad de error, es decir el posible incidente que se detecta antes de que llegue al paciente. Los factores asociados fueron el exceso de trabajo del personal de enfermería y falta de conocimiento del medicamento y una comunicación deficiente entre los profesionales.

Los incidentes más frecuentes estaban relacionados con la dosis, el retraso, la frecuencia en la administración. Los fármacos implicados en el mayor número de errores fueron los antibióticos, electrolitos, fármacos cario/vasculares, sedantes y analgésicos, y gastrointestinales.

La simple observación detecta un gran número de incidentes. Se sugiere que la existencia de un personal especializado a tiempo completo en la UCI, así como los protocolos en la preparación y administración de los medicamentos, reducen el número de incidentes.

Medication errors in critically ill adults: a review of direct observation evidence. [1]

Kiekkas P, Karga M, Lemonidou C, Aretha D, Karanikolas M.

American Journal of Critical Care. 2011;20(1):36-44.