COMPLICACIONES ASOCIADAS A CANALIZACION CVC:
La inserción de accesos venosos centrales implica un riesgo reconocido de complicaciones mecánicas o técnicas (neumotórax, trombosis venosa, fístulas arteriovenosas, etc.), e infecciosas, locales o sistémicas, tales como tromboflebitis séptica, endocarditis, bacteriemia, entre otras. Múltiples factores influyen en la incidencia de complicaciones, como la experiencia del personal médico y de enfermería. Otros factores como la indicación para la inserción de un CVC, la técnica y vía de inserción, la ubicación y el tiempo de permanencia del CVC juegan un papel importante en la presencia de complicaciones.

Se consideran complicaciones mecánicas o técnicas aquellas ocurridas por lo general en el momento de la inserción, y suelen estar relacionadas con la pericia del profesional que realiza el procedimiento y las características del paciente. Las complicaciones mayores pueden comprometer la vida del paciente. Las menores pueden presentarse en el momento de la inserción o más tarde, a pesar de ser una complicación leve o moderada no suelen comprometer la vida del paciente, pero sí incrementar los costos y estancia hospitalaria. Las complicaciones infecciosas se tratarán en un punto aparte, dada la amplitud del tema.
Existen múltiples factores de riesgo para el desarrollo de las compilaciones, podríamos encuadrarlos en cuatro grandes grupos:

·        Factores de riesgo asociados al catéter: tipo, diseño, propiedades mecánicas y antibacterianas, modo de uso,..

·        Factores de riesgo asociados al paciente: características anatómicas, enfermedad de base, medicación utilizada, estado de inmunosupresión,…

·        Factores de riesgo asociados al sitio de punción: subclavia, yugular, femoral, antecubital.

·        Factores de riesgo asociados al uso y mantenimiento: higiene y cuidados del catéter.

Factores de riesgo asociados al catéter
El riesgo de complicaciones depende del tipo de material del catéter, del número de luces y del tiempo que permanece insertado.
El material ideal para un catéter tiene que ser no trombogénico y relativamente rígido a temperatura ambiente para facilitar la inserción percutánea, y a temperatura corporal blando y flexible para minimizar el traumatismo intravascular mecánico.
Los catéteres pueden estar impregnados de Heparina, antisépticos o antibióticos, dirigidos a intentar disminuir la incidencia de trombosis e infecciones asociadas al catéter.

Factores de riesgo asociados al paciente y procedimiento de inserción

El riesgo de complicaciones mecánicas durante la inserción del CVC depende de una multitud de características del paciente: características anatómicas, enfermedad de base, la existencia de comorbilidad, presencia de trombopenia y/o coagulopatía, tratamiento que recibe.
Se describen a continuación las complicaciones que pueden aparecer.

Trombosis.
La trombosis asociada al catéter es muy común pero normalmente tiene una transcendencia clínica pequeña. Se manifiesta por la formación de fibrina alrededor del catéter o por adhesión a la pared del vaso. Aumenta el riesgo de infección.
El mecanismo de formación del trombo es la ruptura del endotelio junto con la desaparición de un flujo laminar que provoca la inserción y presencia del catéter en la luz vascular. El contacto del flujo sanguíneo con la íntima vascular activa el sistema de coagulación y por tanto la formación del trombo.
El riesgo está aumentado si la inserción ha sido dificultosa, con varias punciones, pues el daño vascular será mayor. También depende del lugar de inserción. Si está en Subclavia o Yugular, el riesgo aumenta con la punta del catéter localizada en la Vena Braquiocefálica o en la Cava Superior, disminuye cuando se localiza en la unión de la cava superior con la aurícula.
El espectro de las complicaciones trombóticas varía desde un hilo de fibrina que circunda el catéter desde su punto de entrada en la vena distal a la punta del mismo, hasta un trombo mural, un coagulo que se forma en la pared de la vena secundario a la irritación mecánica y química, un trombo oclusivo, que impide el flujo.
Generalmente todas estas lesiones suelen ser asintomáticas, aunque puede progresar hacia una trombosis venosa. La incidencia aumenta con el tiempo de de caterización, pero no parece relacionarse con el lugar de inserción del catéter. Sin embargo, la trombosis asociada al catéter en V. Femoral es clínicamente más importante que en la extremidad superior.
La trombosis asociada al catéter aumenta el riesgo de infección.

Oclusión.
La causa más frecuente es la obstrucción del catéter por la formación de un trombo de curso lento. Otras causas son la precipitación de medicaciones incompatibles, como sucede con la Nutrición Parenteral o las soluciones lipídicas; en este caso el suceso es abrupto, al contrario que cuando se forma un trombo.

Extravasación.
Es la salida del líquido infundido al tejido subcutáneo. Puede ocurrir porque el catéter se desplace accidentalmente por una mala fijación, o por colocación del catéter en el tejido subcutáneo.
Lo más importante para prevenirlo es el cuidado del catéter. Siempre se debe comprobar la colocación intravenosa del catéter, observando si refluye la sangre al comprobar todas y cada una de las luces. Observar el punto de entrada del catéter o la presencia de síntomas de irritación en el paciente cuando se administran los distintos fluidos o medicaciones, pueden orientar al diagnóstico.

Embolismo del catéter, rotura de la punta.
Puede ocurrir durante una inserción complicada o si queda comprimido entre la clavícula y la primera costilla. Es más frecuente que produzca después de la inserción de los catéteres antecubitales o femorales, porque éstos se sitúan alrededor de las articulaciones y están más predispuestos a romperse.
La embolización del catéter puede producir arritmias cardiacas, hemoptisis si la embolización es pulmonar, perforación, trombosis e infección.
Nos debe alarmar sobre esta complicación la dificultad en la entrada de los líquidos o mediación cuando el paciente se encuentra incorporado y el brazo levantado y en adducción, en estos casos se debe retirar el catéter.

Factores de riesgo asociados al sitio de punción

Antecubital.
De forma general los catéteres venosos centrales insertados por un acceso periférico parecen ser seguros, pero existen complicaciones importantes como flebitis estéril, trombosis, infección, edema del miembro y taponamiento cardiaco. La flebitis es más frecuente con los catéteres venosos antecubitales probablemente debido al  menor flujo sanguíneo de estas venas, así como a la proximidad de la piel al lugar de punción. El riesgo de taponamiento cardiaco puede incrementarse debido al mayor avance de la punta del catéter que ocurre con los movimientos del brazo.
Las complicaciones se reducen si se siguen estrictamente las técnicas recomendadas para la inserción y cuidado del catéter.

Femoral.
La cateterización de la V. Femoral tiene tres complicaciones más frecuentes: punción arterial con o sin sangrado, infección y fenómenos tromboembólicos. Otras complicaciones más raras son la hemorragia escrotal, perforación intestinal del cuadrante inferior derecho, hemorragia retroperitoneal, punción renal o perforación de ramas de la V. Cava Inferior. Estas complicaciones tienen lugar cuando el sitio de punción es por encima del ligamento inguinal o con catéteres largos.
La punción arterial no suele revestir complicaciones, pero en algunas situaciones se puede formar un gran hematoma. Las fístulas arteriovenosas o los pseudoaneurismas son complicaciones raras de la punción arterial, la primera es más probable que ocurra cuando ambos vasos femorales se canalizan a la vez.
La complicación más temida es la trombosis venosa profunda del miembro inferior con el riesgo posterior de fenómenos tromboembólicos.

Yugular interna.
Presenta la ventaja de ser más accesible en algunas situaciones y de menor riesgo de complicaciones agudas graves como el neumotórax. La incidencia y tipos de complicaciones son similares en los distintos abordajes del acceso venoso yugular. La incidencia global es variable del 0,1 al 4%.
Las complicaciones importantes incluyen la punción de la A. Carótida, neumotórax, erosión vascular, trombosis e infección. Con mucho, la complicación más frecuente es la punción de la A. Carótida. En ausencia de factores asociados que aumentan el riesgo del sangrado, las punciones arteriales son benignas y se manejan de forma conservadora sin secuelas mediante la compresión in situ durante 10 minutos. En algunas ocasiones, incluso en ausencia de trastornos de la coagulación, se puede formar un gran hematoma que impida nuevos intentos de cateterización, y en otras ocasiones ejerza presión sobre estructuras vitales del cuello..
La punción arterial inadvertida puede conllevar a la cateterización de la A. Carótida con un catéter de mayor grosor o introductor, y puede tener consecuencias desastrosas. Las complicaciones crónicas, raras tras la punción arterial, incluyen los hematomas, fístulas arteriovenosas y pseudoaneurismas.

El neumotórax es poco frecuente. Normalmente se produce por la punción cercana a la clavícula. El neumotórax puede complicarse produciéndose con sangre por punción arterial, con líquido de infusión, o por ser un neumotórax a tensión.

Subclavia.
Los factores de los que se deriva una mayor tasa de complicaciones son la inexperiencia del operador, los múltiples intentos de canalización, situaciones de urgencia, variación con respecto a la técnica estándar y el índice de masa corporal.
Las complicaciones importantes no infecciosas incluyen el neumotórax, la punción arterial y el tromboembolismo. Hay casos descritos de complicaciones que afectan a estructuras del cuello o del plexo braquial.
El neumotórax representa del 25 al 50% de las complicaciones descritas.
La mayor parte de los neumotórax se deben a la punción pulmonar en el momento del procedimiento, pero se han descrito neumotórax de aparición tardía, y es una buena práctica realizar un radiografía de tórax al día siguiente de la canalización.. la mayoría requieren el drenaje mediante la colocación de un tubo endotorácico, pero algunos casos  se pueden manejar de forma conservadora, observando la evolución clínica y radiológica del paciente. Rara  vez se complica convirtiéndose en un neumotórax a tensión, con sangre, el líquido infundido, quilo o enfisema subcutáneo masivo, puede ocurrir un neumotórax bilateral tras intentos bilaterales de venopunción. El neumotórax puede ser mortal si pasa inadvertido.
La punción de la arteria Subclavia constituye un cuarto-tercio de las complicaciones. La punción arterial se suele manejar fácilmente comprimiendo encima y debajo de la clavícula. El sangrado puede ser catastrófico en pacientes con coagulopatía. Como con otrasvías, la punción arterial puede originar una fístula arteriovenosa o pseudoaneurisma.
La trombosis venosa central, incluyendo el síndrome de Vena Cava Superior, y embolismo pulmonar, ocurre en un 0-3% de las canalizaciones de la V. Subclavia.
Las arritmias cardiacas son normalmente transitorias, lo más frecuente es la extrasistolia por progresión de la guía o del catéter, suelen ser asintomáticas y excepcionalmente originan compromiso hemodinámica al paciente. La colocación óptima de una vía central es en la vena cava superior en los últimos 3 cm antes de la entrada en la aurícula derecha, debiendo evitarse la colocación en cavidades cardiacas para minimizar las complicaciones.
Puede suceder embolismo aéreo tanto en la inserción como en la retirada, aunque es más frecuente en el omento de la retirada. Es  especialmente importante si es de 50-100cc. El embolismo de la guía o del catéter puede producir la obstrucción del vaso o una perforación. En algunas ocasiones se requiere la extracción.
Existen complicaciones neurológicas como la lesión en el plexo braquial o el Sd. Horner. Suele ser transitorio, sobre todo si es secundario a la acción del anestésico local.
El quilotórax o quilopericárdico pueden ocurrir como consecuencia de una trombosis venosa o por lesión directa al conducto torácico que desemboca en el confluente yúgulo subclavio izquierdo.

Factores de riesgo asociados al uso y mantenimiento
Son de especial importancia las infecciones relacionadas con el catéter el mal manejo del catéter por no respetar las normas de higiene y cuidado. En otro apartado se aborda el tema de manera amplia.
Otra complicación que hay que destacar es el embolismo aéreo. Las maniobras clásicas de aspirar el aire y colocación en Tendelenburg izquierdo, no suele ser efectivo.
Nunca retirar el catéter con la aguja de punción en posición intravenosa, pues ésta puede desgarrar a aquél o incluso la vena.